一、事故原因

1.1,、直接原因

在對乙炔瓶進(jìn)行試氣時，乙炔氣通過乙炔管到達(dá)氣割焊矩,，通過內(nèi)漏的乙炔手輪和氧氣手輪,，竄至氧氣管內(nèi)；在對氧氣瓶角閥進(jìn)行試氣時,，氧氣與倒竄至氧氣管內(nèi)的乙炔氣形成爆炸混合性氣體,，高壓氧氣在堿壓閥處產(chǎn)生靜電或發(fā)生放熱，引發(fā)閃爆,。

1.2,、間接原因

(1)氣割焊炬不完好。事后,，對現(xiàn)場使用的氣割焊炬進(jìn)行氣密檢查,，發(fā)現(xiàn)該氣割焊炬由于經(jīng)常出現(xiàn)回火現(xiàn)象，其混合氣管,、切割氣管已全部燒黑,，氧氣手輪和乙炔手輪內(nèi)部密封面不嚴(yán)，存在串氣現(xiàn)象,。氣割焊炬設(shè)施不完好,，致使乙炔氣竄至氧氣管內(nèi)。

(2) 施工人員在準(zhǔn)備作業(yè)期間,，將氣焊膠管長時間暴露于太陽照射環(huán)境中(當(dāng)日溫度為36℃),，造成膠管內(nèi)急劇升溫，在氧氣閥門開啟過程中,，開度過大,，高壓氧氣與金屬減壓閥及膠管內(nèi)部快速摩擦產(chǎn)生靜電或放熱，為閃爆提供了點(diǎn)火源,。

1.3,、管理原因

(1)無資質(zhì)從事危險作業(yè)。乙方公司沒有任何施工作業(yè)資質(zhì),，現(xiàn)場作業(yè)人員沒有一人取得特種作業(yè)證書,，沒有一人從事過電氣焊作業(yè)；現(xiàn)場使用的氧氣瓶,、乙炔氣瓶,、腳手架都是該公司從別處借來，并非本公司資產(chǎn),；借來的工器具中,，氧氣管和乙炔管使用錯誤，長期接反,；反映出乙方公司根本不具備最基本的特種施工作業(yè)資質(zhì),。

(2)違章作業(yè),。乙方公司施工負(fù)責(zé)人劉某龍等4人在4日上午供應(yīng)處組織的安全教育考試中，均在考試卷中答出“特殊工種必須持有效證件操作,，危險作業(yè)必須辦理相關(guān)票證,，現(xiàn)場要有監(jiān)護(hù)人員，措施必須到位”的題目,；但在實際作業(yè)中,，乙方公司在甲方還沒開出作業(yè)票，還沒有對工器具,、人員設(shè)備進(jìn)行檢查確認(rèn),，監(jiān)護(hù)人沒有到位的情況下就開始作業(yè)準(zhǔn)備，屬于典型的違章作業(yè),。

(3)施工工器具不完好,。乙方公司借來的乙炔瓶沒有進(jìn)行檢驗，沒有年檢色標(biāo),；氧氣瓶,、乙炔瓶壓力表均沒有進(jìn)行檢驗；氣瓶沒有張貼充裝合格證,；氧氣管和乙炔管長期錯誤使用,；氣焊割槍和氣焊焊槍都存在閥門內(nèi)漏；設(shè)備工器具不完好,，存在嚴(yán)重隱患,。

(4)施工項目管理不規(guī)范。甲方下屬為避免供貨與安裝發(fā)生扯皮現(xiàn)象,，要求供貨商負(fù)責(zé)安裝,，未認(rèn)真核實其施工資質(zhì)和特種作業(yè)人員資質(zhì),，致使此施工項目脫離甲方施工管理體系之外,，施工組織管理不規(guī)范。

二,、改進(jìn)措施

2.1,、通報事故，舉一反三

通過該起事故在安全管理方面暴露的問題,，對該起事故在全公司范圍全面?zhèn)鬟_(dá),，組織學(xué) 習(xí)，督促各單位及承包商提高安全思想認(rèn)識,，舉一反三,、 查找整改類似問題,。

2.2,、加強(qiáng)采購管理

凡是需要進(jìn)行特種作業(yè)的采購項目,，要全部按照公司要求，由公司機(jī)動設(shè)備處或工程項目管理部統(tǒng)一管理和安排,，納人公司的檢維修,、施工管理體系中，嚴(yán)禁體系外運(yùn)行各類施工作業(yè)項目,。嚴(yán)格對施工隊伍,、特種作業(yè)人員資質(zhì)審查。

2.3,、強(qiáng)化氣焊(氣割)準(zhǔn)備工作措施

(1)確認(rèn)氣焊(氣割)作業(yè)的人員必須持“特種作業(yè)操作證”方可上崗操作,。

(2)確認(rèn)氧氣瓶、乙炔瓶的閥,、表均應(yīng)齊全有效,，緊固牢靠，不得松動,、破損和漏氣,。夏季要有遮陽設(shè)施，防止曝曬,，冬季瓶閥凍結(jié),，嚴(yán)禁用火烘烤，必要時可用40℃以下的溫水解凍,。檢查焊(割)炬的射吸功能是否正常,，不正常的更換焊(割)炬。氧氣瓶及其附件,、膠管和開閉閥門的扳手上均不得沾染油污,。

(3)確認(rèn)乙炔膠管，氧氣膠管不得錯裝,。乙炔膠管為黑色,，氧氣膠管為紅色。

(4)乙炔氣瓶使用前,，應(yīng)檢查防爆和防回火安全裝置,。氧氣瓶壓力指針應(yīng)靈敏正常，瓶中氧氣不許用盡,，必須預(yù)留0.1~0.2MPa的氧氣,。

(5)確認(rèn)現(xiàn)場實際的工作形式、施工場地環(huán)境,、現(xiàn)場的防火花~飛濺措施已做到位,、工藝車間已經(jīng)向檢修人員交底、監(jiān)護(hù)人到位,、氣焊工具的完好等,。

2.4,、強(qiáng)化焊接切割機(jī)具檢查、工作實施措施

(1)對有壓力或易燃易爆物品氣割前必須經(jīng)技術(shù)人員采取有效安全措施后,，方可進(jìn)行,，否則嚴(yán)禁擅自進(jìn)行氣割作業(yè)。

(2)現(xiàn)場工作時先開啟氧氣瓶閥門,，開啟氧氣瓶閥時,，操作者應(yīng)站在閥口的側(cè)后方，要緩慢擰開,，以防止因高壓氧流作用而引起靜電火花,，開啟乙炔時，操作者應(yīng)站在閥口的側(cè)后方,，動作要輕緩擰開瓶閥時,，不要超過1.5轉(zhuǎn)，一般情況只擰3/4轉(zhuǎn),。使用壓力不得超過0.15MPa,，輸氣流速不應(yīng)超過1.5~2.0m³。

(3)焊炬或割炬在點(diǎn)火前,，應(yīng)排凈回火防止器的空氣(或氧氣)與乙炔的混合氣,，點(diǎn)燃焊(割)炬時，應(yīng)先開乙炔閥點(diǎn)火,，然后開氧氣閥調(diào)整火焰,，關(guān)閉時先關(guān)閉乙炔閥，再關(guān)閉氧氣閥,。

(4)使用中,，氧氣軟管著火時不得拆彎膠管斷氣，應(yīng)迅速關(guān)閉氧氣閥門,，停止供氣,。乙炔軟管著火時，應(yīng)先關(guān)熄炬火,，可彎抓前面一段膠管的辦法將火熄滅,。

(5) 如焊、割炬出現(xiàn)爆炸聲或手感有振動現(xiàn)象,，應(yīng)快速關(guān)閉乙炔閥和氧氣閥,，冷卻后再繼續(xù)作業(yè)。

(6)?；饡r,，應(yīng)先關(guān)掉切割氧流，接著再關(guān)掉乙炔，最后關(guān)掉預(yù)熱氧流,。發(fā)生回火時立即關(guān)掉乙炔,，再關(guān)預(yù)熱氧和切割氧，工作完畢后,，應(yīng)先關(guān)閉氧氣瓶、后關(guān)閉乙炔瓶,。

氣割作業(yè)在日常施工中是非常普遍的,，嚴(yán)格對氣割作業(yè)及氣瓶的有效安全管理，是預(yù)防事故的重要手段,。違章是事故的先兆,，事故是違章的必然，要認(rèn)真嚴(yán)肅地思考如何對待危險作業(yè)過程受控,，如何重視危險作業(yè)的安全工序管理,，落實防范實效性，每天都有危險作業(yè),，我們必須用高度負(fù)貴,、誠實的勞動態(tài)度杜絕企業(yè)、社會承受不起的風(fēng)險,。